A. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki :
1.
Surat
Ijin Operasional
2.
Surat
Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat
Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
3.
Surat
Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian
4.
Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
5.
Perjanjian
kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
6.
Surat
pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional
B. Untuk Praktik Dokter atau Dokter Gigi harus memiliki :
1.
Surat
Ijin Praktik
2.
Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3.
Perjanjian
kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
4.
Surat
pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
C. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki :
1.
Surat
Ijin Operasional
2.
Surat
Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain;
3.
Perjanjian
kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
4.
Surat
pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
D. Untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus
memiliki :
1.
Surat
Ijin Operasional
2.
Surat
Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
3.
Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
4.
Perjanjian
kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
5.
Surat
pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional
Catatan :
· Persyaratan dan
Formulir tersebut diserahkan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat.
· Diutamakan Klinik
Pratama untuk memiliki jejaring dengan Dokter Gigi, dan apabila Klinik Pratama
telah memenuhi persyaratan Kredensialing, serta sesuai dengan kebutuhan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada wilayah Kantor Cabang, maka Klinik Pratama
dapat melakukan Perjanjian Kerja Sama dengan Kantor Cabang setempat.
Sumber
: http://www.bpjs-kesehatan.go.id